Bệnh nhân ung thư vú sau khi điều trị Tây y cần lưu ý.
PHÙ BẠCH MẠCH SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
Phù bạch mạch, được xem như là một vấn đề không thể tránh khỏi trong điều trị ung thư và là biểu hiện hay gặp sau điều trị ung thư, thường là sau điều trị ung thư vú nhưng cũng có thể gặp sau điều trị ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung, âm hộ, đầu cổ, ung thư tuyến tiền liệt cũng như sarcoma và melanoma.
Phù bạch mạch là một trình trạng mà các khoảng trống ở da và dưới da giãn rộng nhưng không xảy ra ở mô cơ. Đây là một biểu hiện sự quá tải về chức năng của hệ thống bạch huyết, khi đó thể tích dịch bạch huyết vượt quá khả năng vận chuyển của hệ thống bạch mạch. Sự tích tụ các chất đại phân tử trong mô kẻ làm tăng áp lực thẩm thấu trong tổ chức gây phù. Sưng nề dai dẳng và protein tích tụ dẫn đến xơ hóa và tạo ra một môi trường tốt cho các đợt viêm tế bào và mạch bạch huyết lặp đi lặp lại. Do các bạch mạch bị giãn nên các valve bị mất chức năng làm tăng ứ đọng dịch. Tuy nhiên lớp cơ bê dưới cân ngực sâu không bị tổn thương.
Phù bạch mạch có thể bắt đầu một cách thầm lặng ở những khoảng thời gian khác nhau sau khi điều trị vào hố nách. Sưng nề có thể rất ít khó nhận ra ở giai đoạn sớm đến rất lớn ở giai đoạn muộn ở chi ảnh hưởng. Da trở nên căng do xơ cứng da và mô dưới da. Quá trình viêm tế bào và bạch mạch bị tái đi tái lại nhiều lần khiến da bị cứng, như da thuộc và tăng sừng. Tỷ lệ chính xác phù do điều trị khó xác định do thiếu định nghĩa chuẩn và kỹ thuật đánh giá không ổn định.
Khoảng 15-20% bệnh nhân ung thư vú bị phù bạch mạch sau điều trị, điều này có nghĩa là có ít nhất từ 1 triệu đến 2 triệu người ung thư vú ở Mỹ bị cắt hệ bạch huyết khi tiến hành điều trị phẫu thuật hiện còn sống, 400.000 người trong số này hằng ngày phải chịu đựng sự biến dạng, không thỏa mái, mất chức năng và tay to.
Ngoài sự tái phát, phù bạch mạch là hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, là vấn đề phổ biến và gây khó chịu. Sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bình thường để che dấu được. Hình ảnh cánh tay to một cách bất thường đôi khi gây đau khổ cho bệnh nhân hơn là việc bị cắt mất vú, sự biến dạng chi thường xuyên nhắc nhở người phụ nữ về bệnh tình của họ và là chủ đề để người khác bàn tán. Một nghiên cứu so sánh về chất lượng sống và triệu chứng ở những bệnh nhân phù bạch mạch, cho thấy có một số triệu chứng như thay đổi cảm giác chi, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâm lý. Các di chứng tâm thần như đau đầu, stress, trầm cảm và lo âu và hậu quả xã hội bao gồm thay đổi chức năng, thiếu hỗ trợ, đau và tàn tật đã làm giảm chất lượng sống cho bệnh nhân.
Các khía cạnh tâm lý xã hội đã bị bỏ qua trong quá khứ nhưng đã được xem xét lại từ năm 1998. Bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật nạo vét hạch nách và/hoặc xạ trị không chỉ có nguy cơ phù chi trên mà còn có thể bị phù ở ¼ người trên cùng bên bao gồm bất cứ phần mô vú còn lại nào. Khả năng xuất hiện phù bạch mạch ở chi trên phụ thuộc vào loại phẫu thuật và có hoặc không có tia xạ hạch vùng kèm theo. Có vài yếu tố nguy cơ khác nhau được coi là những yếu tố nguy cơ tiềm năng gây phù chi trên sau điều trị ung thư vú như khối u ở ¼ trên ngoài, chấn thường vùng nách sau phẫu thuật, nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch vùng nách, tia xạ vùng nách sau nạo vét hạch, nạo vét hạch nách rộng rãi bao gồm hạch ở mức độ 3, tái phát u ở vùng nách, nhiều hạch dương tính .
Nguyên nhân phù bạch mạch trong ung thư vú có thể là do tia xạ phẫu thuật, bệnh ác tính hay hiếm hơn là suy tim. Mặc dù cơ chế phù cơ học có thể do mô sẹo xơ hay sự chèn ép khối u làm cản trở hoặc tắc nghẽn dòng bạch mạch dẫn đến phù trên lâm sàng.
Phù bạch mạch trong bệnh lý tuyến vú rất hay gặp ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật kết hợp tia xạ vùng hố nách. Khi kết hợp cả 2 phương pháp, tỉ lệ phù thay đổi từ 6% đến 48% trường hợp. Nếu chỉ cắt bỏ khối u đơn thuần tỉ lệ phù bạch mạch chỉ 6%. Tỷ lệ phù tăng lên khi nạo vét hạch và tia xạ được thực hiện. Sinh thiết hạch lính gác và tia xạ, tỷ lệ phù tăng đến 23%. Nếu bệnh nhân được nạo hạch nách kèm xạ trị , tình trạng bệnh lý hạch limpho cũng có thể ảnh hưỡng đến sự tiến triển của phù bạch mạch (khi hạch âm tính tỷ lệ phù là 35% ,khi hạch dương tính tỷ lệ phù là 48%).
Các yếu tố như chỉ số BMI, vị trí khối u ở ¼ trên ngoài ,nạo hạch mức độ 2 hoặc nhiễm trùng vết mổ sau sinh thiết hạch lính gác cũng được coi là những nguy cơ gây phù bạch mạch. Những bệnh nhân dưới 60 tuổi có tỷ lệ phù bạch mạch cao hơn bệnh nhân trên 60 41,2 % so với 30,6%. Khoảng 15% bệnh nhân có cỡ ngực mức độ A hoặc B và khoảng 48% bệnh nhân có cỡ ngực C, D hoặc DD bị phù bạch mạch.
Như vậy việc điều trị nhiễm trùng mô mềm và giảm cân ở những bệnh nhân béo phì góp phần vào sự ngăn ngừa phù bạch mạch.
Trong điều trị ung thư, tỷ lệ phù chân xảy ra khỏng 21- 49% sau phẫu thuật và xạ trị. Trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm xạ trị tiền phẫu, cắt tử cung tận gốc có 21 % bệnh nhân bị phù trong năm đầu. 31% phù chi dưới nếu tia xạ hậu phẫu, 49% phù trong 10 năm.
Phù chi dưới và phù sinh dục có thể gặp trong điều trị u hắc tố ác tính và ung thư khung chậu, 11% bênh nhân ung thư nội mạc tử cung được điều trị phẫu thuật và tia xạ bị phù bạch mạch ở chi dưới .Trong ung thư âm hộ, 6% bị phù khi xạ trị hạch bẹn 2 bên so với 12% khi nạo vét hạch bẹn một bên hoặc 2 bên.
Nguy cơ phù bạch mạch sau tia xạ phụ thuộc mạnh mẽ vào việc nạo vét hạch rộng rãi được thực hiện trong quá trình điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Các dạng nạo vét hạch được thực hiện bao gồm: chỉ sinh thiết hạch đơn thuần, lấy hạch giới hạn hoặc để chẩn đoán, lấy hạch hoàn toàn hoặc để điều trị .Trong trường hợp lấy hạch giới hạn theo sau xạ trị khung chậu có đến 25%-30% phù bạch mạch chi dưới so với 66% lấy hạch hoàn toàn.
Trong trường hợp điều trị u hắc tố ác tính,tỷ lệ phù phụ thuộc vào phương thức và mức độ nạo hạch . Khi chỉ sinh thiết hạch lính gác cho bệnh nhân bị u hắc tố ở da tỷ lệ phù là 1,7%.10% bị phù nếu nạo vét hạch hoàn toàn ở mức độ I đến mức độ III.Tăng đến 53 % phù nếu kèm theo tia xạ vùng nách.Trong một nghiên cứu cho thấy có 39% bệnh nhân u hắc tố bị phù bạch mạch sau nạo vét hạch bẹn.
GIAI ĐOẠN VÀ MỨC ĐỘ PHÙ BẠCH MẠCH:
Sự tích tụ dịch bạch huyết trong các khoảng kẻ có thể không có biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn sớm của bệnh nhưng sẽ thấy được sự gia tăng cung lượng bạch huyết cho tới việc giảm khả năng lưu thông hệ bạch mạch vì vậy phù bạch mạch tiền lâm sàng biểu hiện ngay sau khi phẫu thuật hoặc xạ trị. Giai đoạn này được gọi là giai đoạn tiềm ẩn hay giai đoạn 0. Ở giai đọan này không có triệu chứng phù bạch mạch, bệnh nhân chỉ cảm thấy nặng chi hoặc không cảm thấy gì cả.
Giai đoạn I còn được gọi là “phù bạch mạch có thể phục hồi”, ở giai đoạn này bệnh nhân có biểu hiện phù nhẹ, mềm ấn lõm không xơ hóa, lâm sàng thấy giảm sưng nề rõ khi nâng cao chi.
Giai đoạn II còn gọi là “phù bạch mạch không phục hồi tự nhiên”, có biểu hiện xơ hóa trong da, giảm mềm mại và giảm đáp ứng da khi ấn. Thông thường phù biểu hiện khi bị ấn lõm ít nhất là 5 giây, được chia thành 3 mức độ từ 0 đến 3+.0 khi không có ấn lõm, 1+ ít, 2+ vừa phải và 3+ nặng. Ở giai đoạn này không giảm sưng nề khi nâng cao chi. Bệnh nhân thường có dấu hiệu Stemmer dương tính: vùng da mặt lưng ngón tay, ngón chân không thể kéo lến hoặc kéo lên rất khó khi so sáng với vùng da ở chi bình thường. Nhiễm trùng da thường hay gặp ở giai đoạn này do bị giảm miễn dịch để đáp ứng với vi khuẩn và mảnh vụn dị vật. Nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến các kênh bạch mạch làm gia tăng cung lượng bạch huyết do đáp ứng viêm và giảm khả năng lưu thông bạch mạch.
Giai đoạn III còn gọi là “phù chân voi” với các dấu hiệu xơ hóa nặng nề, tăng thể tích và các những biến đổi ở da như tạo nhú sần sùi, nang hóa, có đường dò và dày sừng. Các nếp gấp da sâu hơn ở cổ tay và cổ chẩn, bệnh nhân không có hoặc ít ấn lõm và dấu hiệu Stemmer trở nên nổi trội hơn. Sự tái phát nhiễm trùng ở da, ở móng do vi khuẩn và do nấm thường hay gặp ở giai đoạn này. Ở giai đoạn II và III của phù bạch mạch tổ chức mỡ có khả năng đáp ứng chính cho việc tăng thể tích quá mức trong sưng nề chi nên ấn lõm không thể hiện.
Mặc dù không là yếu tố để phân chia giai đoạn bệnh nhưng việc so sánh thể tích giữa chi lành và chi bệnh được sử dụng như là đặc điểm bổ sung để đánh giá mức độ cho mỗi giai đoạn. Mức độ nhẹ khi sự khác biệt thể tích giữa 2 chi dưới 20%,từ 20%-40% là ở mức độ vừa,trên 40 % được coi là mức độ nặng.
Bs. Trần Hòa – Bs. Lê thiện Quang
Đông Nam Y Dược Nguyên Giác
Lương y. Phạm Quốc Khánh
Điện thoại: 093.636.2656
